목록 외 질병은 건강 보험 혜택 수준의 50%를 지급받습니다.
2026년 7월 1일 이전에는 건강 보험 가입자가 일부 기본 및 전문 의료 기관에서 외래 진료를 받으러 갈 때 건강 보험 기금은 보건부가 규정한 목록에 속하는 질병 및 질병 그룹에 대해서만 100% 수혜 수준을 지불합니다. 나머지 질병의 경우 환자는 건강 보험 기금에서 지불하지 않았기 때문에 외래 진료 비용 전체를 자비로 지불해야 합니다.
2026년 7월 1일부터 건강 보험 가입자의 권리가 더 유리한 방향으로 확대됩니다. 구체적으로:
통지 번호 01/2025/TT-BYT에 첨부된 목록에 속하는 질병 및 질병 그룹의 경우 환자는 여전히 권리 범위 내에서 건강 보험 기금에서 100% 혜택을 받을 수 있습니다.
이 목록 외 질병 및 질병 그룹의 경우 건강 보험 기금은 이전처럼 지불하지 않는 대신 수혜 범위 내에서 수혜 수준의 50%를 지불합니다.
진료 및 치료 시설 유형에는 50% 지불 수준이 적용됩니다.
건강 보험 가입자는 다음 의료 시설 그룹에서 외래 진료를 받을 때 건강 보험 기금에서 수혜 수준의 50%만 지불받습니다.
첫째, 2025년 1월 1일 이전에 지방 수준, 중앙 수준 또는 지방 수준, 중앙 수준과 동등한 수준으로 확인된 기본 수준의 의료 시설.
둘째, 전문 기술 등급 분류 규정에 따라 전문 역량 평가 총점이 50점에서 70점 미만인 기본 수준의 의료 시설은 2025년 1월 1일 이전에 군 수준으로 확인된 시설을 제외합니다.
셋째, 2025년 1월 1일 이전에 지방 수준 또는 지방 수준과 동등한 것으로 확인된 심층 진료 기관.
50% 지불 수준은 어떻게 계산됩니까?
많은 사람들이 수혜 수준의 50%가 건강 보험 기금이 총 진료비의 절반을 지불한다는 것을 오해하고 있습니다. 실제로 이 비율은 각 개인의 건강 보험 수혜 수준을 기준으로 계산되며 건강 보험 기금이 지불하는 범위 내의 비용에만 적용됩니다.
예:
건강 보험 혜택 수준이 80%인 사람은 건강 보험 기금에서 혜택 범위에 속하는 진료비의 40%에 해당하는 금액을 지불받습니다.
95% 수혜자는 비용의 47.5%에 해당하는 금액을 지급받습니다.
건강 보험 100% 혜택을 받는 그룹에 속하는 사람은 비용의 50%에 해당하는 금액을 지불받게 됩니다.
건강 보험 혜택 범위를 벗어난 비용, 요청에 따른 서비스 또는 지불 조건이 충족되지 않는 비용의 경우 환자는 여전히 자비로 지불해야 합니다.
외래 진료 시 건강 보험 혜택 수준의 50%를 지급받기 위한 조건
새로운 규정은 2026년 7월 1일부터 건강 보험 카드 소지자가 어느 병원에서든 외래 진료를 받을 수 있으며 건강 보험 기금에서 수혜 수준의 50%를 지불한다는 의미는 아닙니다.
지불 수준 결정은 진료 기관의 전문 기술 수준(초기 수준, 기본 수준 또는 심층 수준), 진단된 질병 또는 질병 그룹, 환자의 건강 보험 혜택 수준 및 건강 보험 기금에서 지불하는 비용 범위 등 여러 요소를 기준으로 합니다.
완전한 혜택을 받으려면 건강 보험 가입자는 여전히 초기 진료 등록 기관에서 진료를 받거나 진료 의뢰 규정을 준수해야 합니다. 외래 진료를 받기 위해 직접 가야 하는 경우 환자는 적용되는 기관 그룹, 지불 범위 및 구체적인 지불 수준에 대한 지침을 받기 위해 의료 기관 또는 사회 보험 기관에 미리 연락해야 합니다.
